妊娠及分娩期子宮破裂的識別與急救

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　　子宮體部下段於妊娠期或分娩期發生不同程度的裂傷子宮破裂，國內報道發生率為1.4‰，國外報道為0.08‰妊娠期子宮破裂般較少見，國外文獻統計共121例，國內文獻報道不足20例。國外文獻報道破裂最早為孕4半月，國內文獻報道的最早為孕16周。

　　1 妊娠期子宮破裂與下列因素有關

　　多為自發破裂，其發生原因有：(1)子宮本身的原因，如子宮發育不良，子宮畸形；(2)過去手術史(剖宮產、多次刮宮術、肌瘤剝除)；(3)胎盤原因，植入性胎盤穿透宮壁、胎盤粘連剝離術；(4)外傷，如車禍、鬥毆致腹部撞擊；(5)原因不明。

　　2 分娩期子宮破裂與下列因素有關

　　(1)骨盆明顯狹窄、頭盆不稱、陰道狹窄、子宮壁異常或橫膈較薄、子宮頸腺肌病、胎位異常、胎兒畸形(如腦積水、聯體雙胎)，及盆腔腫瘤嵌頓於盆腔內阻塞產道等，均可使胎兒先露部下降受阻，為了克服阻力，子宮上段肌層強裂收縮，使子宮下段繼續牽拉伸長變薄，致子宮破裂。(2)凡子宮曾行過各種手術，此次在妊娠晚期或分娩期子宮舊疤痕可能自行破裂。(3)妊娠子宮的損傷，妊娠子宮受到各種外傷(包括意外事故以及非法墮胎等)，此外，在無良好監護條件下，分娩期肌注縮宮素或靜點催產素或不恰當應用前腺素栓劑，均可因強裂宮縮而導致子宮破裂。(4)分娩時的手術損傷，不適當或粗暴的陰道助產手術，如宮口未開全時(作產鉗或臀牽引術)，又如忽略橫位強行內倒轉手術，或作困難的人工剝離胎盤術均可引起子宮破裂。(5)子宮肌壁的病理變化，先天性畸形子宮發育不良者，如雙子宮妊娠或單角子宮妊娠等易發生子宮破裂。後天性，包括過去有過多次分娩及多次刮宮史者，感染性流產史、嚴重宮腔感染史、子宮穿孔史、人工剝離胎盤史及子宮肌瘤曾有受絨毛細胞侵犯史(如葡萄胎、絨毛膜癌與胎盤粘連史等)和植入胎盤等。由於宮壁纖維組織增生，子宮壁的彈性及擴張性減弱，或因子宮血管有過栓塞所引起的子宮肌瘤變薄或壞死，因此，很容易引起子宮破裂。

　　3 如何正確地識別妊娠及分娩期子宮破裂

　　妊娠期子宮破裂多見於中期妊娠以後，如妊娠有下列癥狀及體征者應想到子宮破裂的可能，(1)有與異位妊娠相同的臨床表現;(2)腹脹腹穿有血液;(3)胎心、胎動消失;(4)血壓下降，脈搏加快或捫不清;(5)子宮輪廓不清;(6)不明原因的血尿，排尿困難;(7)不明原因的昏迷。

　　分娩期子宮破裂分先兆子宮破裂與破裂兩個階段，其癥狀與破裂的時間、部位、範圍、內出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉退縮的程度等有關。常見於產程延長與先露部下降受阻的情況，產婦煩燥不安，由於分娩受阻，子宮體部肌層因不斷收縮與縮復而變厚，子宮下段肌層則被過度拉長而伸展、變薄。臨床上腹部可見病理縮復環，陣縮時子宮呈萌芽狀，其下段膨隆且有明顯壓痛，子宮圓韌帶有時因極度緊張，可有明顯壓痛，同時胎動頻繁，胎心音不規律或變慢，有時膀胱因過度受壓肌壁發生水腫，粘膜損傷出血，因而導尿時發生血尿，當子宮發生破裂產婦常突感撕裂樣劇烈腹痛，子宮收縮消失，腹痛可暫時緩解，如內出血多，則患者很快發生休克，同時胎動停止，胎心音消失，在腹壁下面可清楚地捫及胎體。子宮疤痕破裂的發生機會與原剖宮產的切口部位、縫合操作技術、術后的傷口癒合情況等有關。

　　4 輔助檢查

　　輔助檢查雖不適用於急性子宮破裂，但有利於無癥狀病例，在鑒別診斷時可提供幫助:(1)B超，可採用陰式探頭，可見子宮不完整型，腹腔內積血，胎兒在子宮外等。(2)X線檢查，見腹腔內有遊離氣體，胎兒四肢伸直，胎位正常。(3)后穹窿穿刺有血性液體抽出。

　　5診斷及病理

　　妊娠期子宮破裂，屬於妊娠急腹症之一，發生率極低。主要探討分娩期子宮破裂，根據產程情況，撕裂樣疼痛、伴有噁心、嘔吐、陰道出血、血尿，嚴重者可有休克前期或休克等徵象，均應考慮有子宮破裂的可能，尤其是臨產後胎位不正，頭盆不稱，採用催產素或前列腺素不當或以往有剖宮產史者，出現上述癥狀時，則子宮破裂的可能性極大。

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